Subcutaneous implantable cardioverter defibrillator: early experience

Abstract Introduction: The implantable cardioverter defibrillator had been increasing the survival of patients at high risk for sudden cardiac death. The subcutaneous implantable cardioverter defibrillator was developed to mitigate the complications inherent to lead placement into cardiovascular system. Objective: To report the initial experience of 18 consecutive cases of subcutaneous implantable cardioverter defibrillator implantation showing the indications, potential pitfalls and perioperative complications. Methods: Between September 2016 and March 2017, 18 patients with indication for primary and secondary prevention of sudden cardiac death, with no concomitant indication for artificial cardiac pacing, were included. Results: The implantation of the subcutaneous implantable cardioverter defibrillator successfully performed in 18 patients. It was difficult to place the subcutaneous lead at the parasternal line in two patients. One patient returned a week after the procedure complaining about an increase in pain intensity at pulse generator pocket site, which was associated with edema, temperature rising and hyperemia. Two patients took antialgic medication for five days after surgery. A reintervention was necessary in one patient to replace the lead in order to correct inappropriate shocks caused by myopotential oversensing. Conclusion: In our initial experience, although the subcutaneous implantable cardioverter defibrillator implantation is a less-invasive, simple-accomplishment procedure, it resulted in a bloodier surgery perhaps requiring an operative care different from the conventional. Inappropriate shock by oversensing is a reality in this system, which should be overcame in order not to become a limiting issue for its indication.

Impacto del cambio de programación en la incidencia acumulada de choques apropiados e inapropiados en portadores de cardiodesfibrilador automático implantable / Impact of programming change on the cumulative incidence of appropriate and inappropriate shocks in patients with implantable cardioverter defibrillator

Introducción: el cardiodesfibrilador automático implantable (DAI) ha impactado positivamente en el tratamiento de la muerte súbita cardíaca. Sin embargo, los choques, apropiados o inapropiados generan efectos adversos. Definir zonas para las terapias según la patología de base y utilizando rangos de frecuencia altos e intervalos de detección prolongados ha demostrado disminuir el número de terapias sin aumentar la mortalidad. En Uruguay no existen datos sobre el impacto de estos cambios de programación en la incidencia de choques, como tampoco se han evaluado predictores de tales acontecimientos. Método: cohorte retrospectiva observacional de 191 pacientes vivos con DAI en el período comprendido entre diciembre de 1991 y abril de 2016 en el Servicio de Electrofisiología de Casa de Galicia. El implante se realizó con criterio de prevención secundaria en el 82% de los casos; edad 55±16 años, con predominio del sexo masculino (78%). El 46% tenían fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) >40% y 37% era portador de cardiopatía isquémica. Se asoció terapia de resincronización cardíaca (TRC) en 20%. A partir de enero de 2013 la programación se ajustó a las recomendaciones actuales y se aplicó a 75 pacientes (39%). A efectos de comparar la performance de la nueva estrategia con la tradicional, se determinó la densidad de incidencia de choques apropiados e inapropiados entre los 116 pacientes programados según la estrategia convencional y los 75 con la nueva estrategia y se calculó la razón de densidades de choques apropiados e inapropiados entre ambos grupos. Resultado: con una mediana de seguimiento de tres años, la incidencia acumulada de choques apropiados fue de 30,9% (IC95% 24,4%-37,9%) y de choques inapropiados 16,8% (IC95% 11,7%-22,8%) en el grupo entero. Con la programación tradicional los choques apropiados e inapropiados fueron de 40,5% y 23,3% respectivamente versus 16,0% y 6,7% cuando se utilizó la programación actual. Los factores predictores de choques inapropiados identificados fueron los choques apropiados (OR 4,66 IC95% 1,81-12 p=0,001) y la programación tradicional (OR 6,77 IC95% 1,77-25,9 p=0,005), mientras que para los choques apropiados fue la programación tradicional (OR 3,28 IC95% 1,46-7,38 p=0,002). El uso de TRC (OR 0,036 IC95% 0,01-0,3 p=0,002) constituyó un factor protector independiente. La incidencia de choques inapropiados se reduce 27,7% con la programación actual, mientras que la incidencia de choques apropiados se incrementa 18,0%. Conclusión: la incidencia acumulada de choques apropiados e inapropiados es frecuente en la población estudiada. La programación del dispositivo de acuerdo a las recomendaciones actuales se asoció significativamente a menor ocurrencia de choques inapropiados. La programación tradicional y los choques apropiados fueron predictores independientes de choques inapropiados mientras que el uso de TRC fue predictor negativo independiente para descargas apropiadas.

Introduction: implantable cardioverter defibrillator (ICD) has positively impacted the treatment of sudden cardiac death. However, appropriate or inappropriate shocks generate multiple adverse effects of diverse severity. Defining zones for therapies considering baseline pathology and using higher frequency ranges and longer detection times has been shown to decrease the number of therapies without increasing mortality. In Uruguay, there is no data on the impact of these programming changes on the incidence of appropriate and inappropriate shocks, nor have predictors of such events been evaluated. Method: observational retrospective cohort of 191 alive patients with ICD in the period from December 1991 to April 2016, at the Electrophysiology Service of Casa de Galicia. The implants were performedwith secondary prevention criteria in 82%. Mean age 55±16 y.o., predominantly male (78%). 46% of patientes had left ventricular ejection fraction (LVEF) >40% and 37% had ischemic heart disease. Cardiac resynchronization therapy (CRT) was associated in 20%. From 1/2013 the programming was adjusted to the current recommendations including 75 patients (39%). We considered the cumulative incidence of appropriate and inappropriate shocks and their association with programming through univariate analysis and binary logistic regression for the multivariate. We determined the incidence density and the density ratios between the two groups. Result: with a median follow-up of 3 years, the cumulative incidence of appropriate shocks was 31% (95% CI 24.4-37.9) and inappropriate shocks 17% (CI 95% 11.7-22.8%). With traditional programming, appropriate and inappropriate shocks were 40.5% and 23%, while with the new programming protocol it was 16% and 6.7% respectively. The predictors of inappropriate shocks identified were: appropriate shocks (OR 4.66 CI 95% 1.81-12 p=0.001) and traditional programming (OR 6.77 CI 95% 1.77-25.9 p = 0.005); For appropriate shocks the predictor was the traditional programming (OR 3.28 CI 95% 1.46-7.38 p = 0.002). The use of CRT (OR 0.036 IC95% 0.01-0.3 p = 0.002) was an independent protective factor. The incidence of inappropriate shocks is reduced by 27% with the current protocol while the incidence of appropriate shocks increases by 18%. Conclusion: the cumulative incidence of appropriate and inappropriate shocks is frequent in the studied population. The programming of the device according to current recommendations was significantly associated with less occurrence of inappropriate shocks. Traditional programming and appropriate shocks were independent predictors of inappropriate shocks while the use of CRT was independent predictor of appropriate discharges.

The development of ventricular fibrillation due to etomidate for anesthetic induction: a very rare side effect, case report / Desenvolvimento de fibrilação ventricular por causa de etomidato para indução anestésica: um efeito colateral muito raro, relato de caso / Desarrollo de fibrilación ventricular debido al etomidato para la inducción anestésica: un efecto colateral muy raro, relato de caso

Background and objectives: Ventricular fibrillation occurring in a patient can result in unexpected complications. Here, our aim is to present a case of ventricular fibrillation occurring immediately after anesthesia induction with etomidate administration. Case report: A fifty-six-year-old female patient with a pre-diagnosis of gallstones was admitted to the operating room for laparoscopic cholecystectomy. The induction was performed by etomidate with a bolus dose of 0.3 mg/kg. Severe and fast adduction appeared in the patient's arms immediately after induction. A tachycardia with wide QRS and ventricular rate 188 beat/min was detected on the monitor. The rhythm turned to VF during the preparation of cardioversion. Immediately we performed defibrillation to the patient. Sinus rhythm was obtained. It was decided to postpone the operation due to the patient's unstable condition. Conclusion: In addition to other known side effects of etomidate, very rarely, ventricular tachycardia and fibrillation can be also seen. To the best of our knowledge, this is the first case regarding etomidate causing VF in the literature. .

Justificativa e objetivos: A ocorrência de fibrilação ventricular em um paciente pode resultar em complicações inesperadas. Nosso objetivo é apresentar um caso de fibrilação ventricular que ocorreu após a indução anestésica com administração de etomidato. Relato de caso: Paciente do sexo feminino, 56 anos, com pré-diagnóstico de cálculos biliares, foi admitida na sala de cirurgia para colecistectomia laparoscópica. A anestesia foi induzida com a administração de etomidato com uma dose em bolus de 0,3 mg/kg. A paciente apresentou uma grave e rápida adução dos braços logo após a indução. Taquicardia com QRS largo e frequência ventricular de 188 bpm foram detectadas no monitor. O ritmo converteu-se em fibrilação ventricular (FV) durante a preparação para a cardioversão. A paciente foi imediatamente submetida a desfibrilação. O ritmo sinusal foi obtido. Decidimos adiar a cirurgia por causa da condição de instabilidade da paciente. Conclusão: Além dos efeitos secundários conhecidos de etomidato, taquicardia ventricular e fibrilação, embora muito raramente, também podem ser observadas. Até onde sabemos, esse é o primeiro caso na literatura de FV causado por etomidato. .

Justificación y objetivos: La aparición de fibrilación ventricular en un paciente puede originar complicaciones inesperadas. Nuestro objetivo es presentar un caso de fibrilación ventricular que ocurrió después de la inducción anestésica con administración de etomidato. Caso clínico: Paciente del sexo femenino, 56 años, con prediagnóstico de cálculos biliares que entró en quirófano para colecistectomía laparoscópica. La inducción de la anestesia fue realizada con administración de etomidato con una dosis en bolo de 0,3 mg/kg. La paciente presentó una grave y rápida aducción de los brazos inmediatamente después de la inducción. En el monitor se detectó taquicardia con QRS ancho y frecuencia ventricular de 188lpm. El ritmo se convirtió en fibrilación ventricular durante la preparación para la cardioversión. La pacientefue inmediatamente sometida a la desfibrilación. Se logró el ritmo sinusal. Decidimos postergar la cirugía debido a la condición de inestabilidad del paciente. Conclusión: Además de los efectos secundarios conocidos del etomidato también se pueden observar taquicardia ventricular y fibrilación (aunque sea algo muy raro). Hasta donde sabemos, este es el primer caso de fibrilación ventricular causado por etomidato en la literatura. .

Choques inapropriados em portadores de CDI VR versus DR: meta-análise de ensaios clínicos randomizados / Inappropriate shocks in patients with icds: single chamber versus dual chamber

FUNDAMENTO: Apesar da evolução tecnológica do cardiodesfibrilador implantável, uma das questões que permanece em aberto é sobre o eventual benefício do cardiodesfibrilador implantável de dupla câmara comparativamente ao de câmara única, para diminuir os choques inapropriados. OBJETIVO: Avaliar, em pacientes com cardiodesfibrilador implantável, qual é o tipo de dispositivo que proporciona menor número de choques inapropriados (câmara dupla versus câmara única). MÉTODOS: Meta-análise da literatura publicada, de estudos randomizados, comparando cardiodesfibrilador implantável de câmara dupla ao de câmara única, que tenham, como endpoint avaliado, a ocorrência de choques inapropriados. RESULTADOS: O cardiodesfibrilador implantável de câmara dupla não mostrou benefícios na redução do número de pacientes com choques inapropriados. Pelo contrário, na análise de efeitos fixos, a associação foi tendencialmente favorável ao cardiodesfibrilador implantável de câmara única (OR = 1,53; IC95%: 0,91-2,57), não obstante a ausência de significado estatístico (p = 0,11). Merece destaque a heterogenia observada nos resultados (I2 = 53%), o que motivou a replicação da análise utilizando um modelo de efeitos aleatórios. No entanto, as diferenças significativas permaneceram na ocorrência de choques inapropriados em ambos os grupos (OR = 1,1; IC95%: 0,37-3,31; p = 0,86). Para complementar a análise, procedeu-se à análise de sensibilidade, na qual se verificou que a exclusão de um estudo resultava na mais baixa heterogenia observada (I2=24%) e na associação com os choques inapropriados significativamente favorável ao cardiodesfibrilador de câmara única (OR = 1,91; IC95%: 1,09-3,37; p = 0,27). CONCLUSÕES: Verificou-se a não existência de evidência clara de superioridade de qualquer um dos dispositivos avaliados.

BACKGROUND: Despite the technological evolution of the implantable defibrillator, one of the questions that remains is the possible benefit of the dual chamber versus single chamber implantable cardioverter defibrillator (ICD) in reducing inappropriate shocks. OBJECTIVE: To evaluate which type of device provides fewer inappropriate shocks (dual chamber versus single chamber) in patients with implantable cardioverter defibrillators (ICDs). METHODS: Meta-analysis of randomized studies published in the literature comparing dual-chamber implantable cardioverter defibrillators to single chamber devices which have been known to cause, as an evaluated endpoint, inappropriate shocks. RESULTS: The dual-chamber implantable cardioverter showed no benefit in reducing the number of inappropriate shocks. In fact, the opposite was shown. In the analysis of fixed effects, the association tended to favor single-chamber implantable cardioverter defibrillators (OR = 1.53, CI 95%: 0.91-2.57), despite the absence of statistical significance (p = 0.11). We highlight the heterogeneity observed in the results (I² = 53%), which motivated a replication of the analysis using a model of random effects. However, significant differences remained in the occurrence of inappropriate shocks in both groups (OR = 1.1, 95% CI: 0.37-3.31; p = 0.86). To complement the analysis, we proceeded to perform sensitivity analysis, which showed that the exclusion of a study resulted in the lowest heterogeneity observed (I²=24%) and the association with inappropriate shocks significantly favored the single chamber cardiodefibrillator (OR = 1.91; 95% CI: 1.09-3.37; p = 0.27). CONCLUSIONS: It was determined that there was no clear evidence of superiority of any of the devices evaluated.

Registro prospectivo de arritmias cardíacas em unidade de terapia intensiva / Prospective registry of cardiac arrhythmias in intensive care unit

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Arritmias são eventos adversos freqüentes em pacientes gravemente enfermos. O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência, tipo, causas, tratamento e fatores associados às arritmias em unidades de terapia intensiva de clínica médica e geral de um Hospital Universitário. MÉTODO: Estudo prospectivo, observacional e transversal. Durante seis meses, todos os pacientes que desenvolveram arritmia em duas unidades de terapia intensiva (UTI) de hospital universitário terciário foram incluídos. A monitoração contínua com eletrocardiograma (ECG), análise do traçado eletrocardiográfico, gasometria arterial, eletrólitos séricos (K+, Mg2+, Na+, Ca2+), fatores de risco preexistentes, índice APACHE II das 24 horas iniciais, tratamento e desfecho foram registrados. RESULTADOS: Dos 120 pacientes incluídos no estudo, 63 eram do sexo feminino e 57 do sexo masculino. A idade variou de 25 a 93 anos, com média de 65 anos. A hipertensão arterial foi o antecedente mais prevalente em 46 (38,7%) seguido de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) em 16 (13,7%). O APACHE II variou de 4 a 39, com média de 20 e risco de médio de mortalidade de 28,9%. Fibrilação atrial (FA) foi mais freqüente em 60 casos (50%), seguida de taquicardia ventricular em 31 (25,7%). Os tratamentos mais administrados foram a amiodarona em 54(45%), cardioversão elétrica em 18 (15%) e reposição de eletrólitos em 13 (11%). A conduta inicial adotada obteve sucesso em 49 (41%). O número de óbitos foi de 37 (31%). CONCLUSÃO: Alterações metabólicas, idade avançada e maior grau de disfunção fisiológica foram fatores comumente presentes em pacientes com arritmia nesta amostra; a fibrilação atrial foi a arritmia mais freqüente.(AU)

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Arrhythmias are well-known complications of critical illness. The aim of this study was to evaluate the prevalence, type, causes, treatment and factors associated with arrhythmias in a intensive care units (ICU) of an University Hospital. METHODS: A prospective, observational and cross-sectional study was designed. During 6 months, all patients who developed arrhythmia were included. Continuous electrocardiography (ECG) monitoring, arterial blood gas, serum electrolyte (K+, Mg2+, Na+, Ca2+), preexisting risk factors, APACHE II index to the first 24h, treatment and clinical were record. RESULTS: 120 patients: 63 are female. The age varied from 25 to 93 years, media 65 years. Systemic arterial hypertension (38.7%) and chronic obstructive disease pulmonary (CODP) (13.7%) were the most prevalent risk factors. APACHE II index varied from 4 to 39, media 20 and mean mortality risk of 28.9%. Atrial fibrillation (50%) and ventricular tachycardia (25.7%) were the most frequents arrhythmias. Amiodarone (45%), electrical cardioversion (15%) and serum electrolytes reposition (11%) were the most frequent treatment administered. The initial issues get success rate in 41%. The number of deaths was 37(31%).CONCLUSION: Metabolic alterations, older age end greater degree of physiologic derangement at admission were risk factors for development of arrhythmias. Atrial fibrillation was the most frequent arrhythmia.(AU)

Morte súbita: aspectos epidemiológicos / Sudden death: Epidemiologic aspects

As doenças cardiovasculares são responsáveis por mais de 250 mil mortes anuais em nosso País. Desde há muito, sabe se que o tratamento precoce de pacientes de emergências cardiológicas reduz a mortalidade e a morbidade e melhora a sobrevida e a qualidade de vida. Esse tratamento precoce, no entanto, depende de uma série de passos que devem ser tomados pelo paciente, por familiares ou amigos, e pelos serviços médicos de emergência pré hospitalares e hospitalar, para que se obtenha resultado adequado. A maioria das paradas cardíacas que ocorrem fora do hospital decorre de fibrilação ventricular/taquicardia ventricular, nessas vítimas, a ativação de um serviço médico de emergência estruturado, o início imediato da ressuscitação cardiopulmonar e a desfibrilação precoce são os grandes fatores determinantes da sobrevivência. Sabe-se, ainda, que pacientes vítimas de infarto agudo do miocárdio esperram cerca de três horas, em média, para procurar atendimento médico em países desenvolvidos, e que esse é o período mais vulnerável, responsável por cerca de 52 por cento da mortalidade total decorrente de infarto agudo do miocárdio. De todos os componentes de mortalidade, os únicos que o grande avanço tencológico das últimas décadas(unidade coronariana, reperfusão miocárdica, estratificação de risco e tratamento das síndromes coronarianas agudas...

Cardioversión interna de la fibrilación auricular crónica / Internal cardioversion in chronic atrial fibrillation

The importance of atrial fibrillation has always motivated the search of new treatment alternatives. Internal cardioversion has been proposed as a choice in the treatment of atrial fibrillation, giving rise to the development of atrial defibrillator. We present the case of a 68 years old patient without structural heart disease and with diagnosis of chronic atrial fibrillation of 10 months of evolution. He received treatment with antiarrhythmic drugs and successful electrical external cardioversion, but he relapsed a week later. For this reason, we decided to perform internal cardioversion with an electrocatheter (DAIG) placed in the coronary sinus through the right jugular vein and under light sedation with propofol (2 mg/kg weight). We applied three shocks of 1, 3, and 5 joules, being able to convert to sinus rhythm without complications. The patient continues under treatment with antiarrhythmic agents. Internal cardioversion has shown to be an effective way for the treatment of chronic atrial fibrillation, using a light sedation and low energy level to reestablish the sinus rhythm.

Desenvolvimento e testes de um estimulador elétrico de alta potência para estimulação por campo elétrico em coração isolado de rato / Development and tests of a high power electric stimulator for field stimulation of isolated rat heart

Na estimulação elétrica de tecidos excitáveis utilizam-se estimuladores elétricos especialmente projetados para este fim. Contudo, em alguns casos, não há no mercado estimuladores que possam suprir ao mesmo tempo a tensão e a corrente necessárias para excitar o tecido biológico. Neste trabalho apresentamos um estimulador de alta potência (200 V; 10 A) desenvolvido especificamente para estimulação de tecido excitável por campo elétrico. O estimulador foi utilizado no levantamento da curva intensidade-duração de corações isolados de rato (de 10 ms a 30 ms). Os resultados mostram que o estimulador desenvolvido é de fácil operação e adequado para se fazer estimulação cardíaca por campo elétrico.

Ressuscitaçäo cardiorrespiratória - Parte I / Cardiopulmonary resuscitation - Part I

No atendimento do paciente vítima de parada cardiorrespiratória, o diagnóstico rápido, a pronta instituiçäo do suporte básico de vida, a desfilbrilaçäo imediata quando indicada, o uso precoce e agressivo de agentes vasopressores, e o suporte de vida em unidade de terapia intensiva dos pacientes inicialmente ressuscitados säo princípios considerados básicos e fundamentais para o sucesso terapêutico. Recentemente, em fevereiro de 2000, as diretrizes que norteiam o atendimento da parada cardiorrespiratória foram revistas numa reuniäo de consenso internacional. No presente artigo, dividido em duas partes, säo atualizados os principais aspectos relacionados ao manuseio da parada cardiorrespiratória, de acordo com as últimas diretrizes internacionais. Nesta primeira parte säo abordados o diagnóstico, o suporte básico de vida, a desfibrilaçäo elétrica, a fisiologia do fluxo sangüíneo e os métodos alternativos à técnica-padräo de ressuscitaçäo cardiorrespiratória.

Consensos y controversias en reanimación cardiopulmonar / Consensus and controversies in cardiopulmonary resuscitation

La historia de la reanimación cardiopulmonar (RCP) moderna se remonta a 40 años. Se han hecho esfuerzos para hacerla rápidamente accesibles a las personas que la requieran, desarrollando pautas claras y programas de entrenamiento para difundir de modo práctico un cuerpo conceptual. En el último tiempo se ha estado haciendo una reflexión crítica sobre las evidencias científicas en que se basan estas recomendaciones. En ausencia de pautas nacionales de RCP avanzadas tratamos de recoger tanto la revisión científica como las opiniones de expertos en una reciente reunión internacional que recomendaron nuevas pautas. Se comentas cambios en la reanimación básica, como no palpar pulso ni realizar maniobras para cuerpo extraño, o reanimación sólo con compresiones torácicas por reanimadores inexpertos y aumento de la frecuencia de comprensiones. Se discuten propuestas en reanimación avanzada, como la incorporación del masaje toracoabdominal, vasopresina, amiodarona o la disminución del volumen de ventilación

"Heart-Saver-AED" (Automatic External Defibrillation"): um novo conceito em treinamento de ressuscitaçäo cardiopulmonar / HeartSaver-AED: a new concept in cardiopulmonary resuscitation training

Visando o treinamento com os desfibriladores externos automáticos e a integraçäo destes com as manobras básicas de vida, a "American Heart Association" criou um novo curso, chamado "HeartSaver-AED" ("Automatic Externed Desfibrilation"). Esse curso tem como objetivo familiarizar o público-alvo com o uso dos desfibriladores externos automáticos, os cuidados com o aparelho e sua manutençäo, e desmistificar a açäo da desfibrilaçäo com um ato exclusivamente de médico.

Willem Einthoven. Padre de la electrocardiografía / Willem Einthoven. Father of the electrocardiography

En 1908, Einthoven publica el más extenso y detallado artículo sobre el tema, "Concideraciones generales sobre el electrocardiograma", con 5 capítulos destinados a la electrocardiografía en la rana, el perro y el hombre, con una experiencia de más o menos 5000 ECG. Como todo hombre sábio, humilde y honesto, reconoció, en una de sus visitas a Londres, que el primer registro electrocardiográfico fue realizado por Augustus Desiré Waller, él mismo introdujo a la ciencia médica el término "ELECTROCARDIOGRAMA" y que el Dr. Thomas Lewis fue el primer médico que relacionó electrocadiograma con la clínica.